產(chǎn)科呼救

新生兒數字的變化,是產(chǎn)科調整的大環(huán)境和導火索,卻不是唯一的因素。

作者:本刊記者 施晶晶 來(lái)源:南風(fēng)窗 日期:2024-05-16

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圖/視覺(jué)中國


2016年,二孩政策施行,這一年,我們迎來(lái)了1867萬(wàn)個(gè)新生兒;2023年,對出生人口的統計數字是902萬(wàn),不到2016年的一半。

經(jīng)歷過(guò)“二孩”生育潮,產(chǎn)科最先感受著(zhù)當下新變。

一個(gè)顯著(zhù)跡象是醫院產(chǎn)科關(guān)停、調整的公告頻出。今年1月,廣州中醫藥大學(xué)金沙洲醫院發(fā)出了產(chǎn)科停診通知;2月,浙江江山市中醫院宣布不再開(kāi)展產(chǎn)科分娩業(yè)務(wù)。2022年以來(lái),類(lèi)似案例還出現在江浙豫皖桂等地的數十家醫院,一些私立醫院也悄然停止了產(chǎn)科服務(wù)。

迷茫和焦慮在產(chǎn)科人中間蔓延。2月,上海市第一婦嬰保健院主任醫師段濤和上海浦東的產(chǎn)科主任一起開(kāi)會(huì ),一位干了20多年產(chǎn)科的主任哭訴,她所在醫院的產(chǎn)科關(guān)了,她愛(ài)產(chǎn)科,也只會(huì )做產(chǎn)科,不知道自己能轉到哪里去。

之后,段濤在微博呼吁“救救產(chǎn)科”,道出“各種形勢都不利于產(chǎn)科的發(fā)展”,擔心“產(chǎn)科學(xué)科的塌方”。

此后的3月27日,《國家衛生健康委辦公廳關(guān)于加強助產(chǎn)服務(wù)管理的通知》(下稱(chēng)《通知》)發(fā)布,為產(chǎn)科服務(wù)調整劃定底線(xiàn)和規范的同時(shí),更對提高助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量提出了新要求。今后,產(chǎn)科人仍將守望著(zhù)每年數以百萬(wàn)計的產(chǎn)婦和新生兒,從中尋找出路。

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一頭冷一頭熱

肖潔是福建一鄉鎮衛生院的助產(chǎn)士,但約從2018年開(kāi)始,她的工作更像是護士,而不是助產(chǎn)士。因為她漸漸不再需要在產(chǎn)房里幫孕婦分娩了。

在此之前,每年還有村鎮上的孕產(chǎn)婦就近來(lái)找接生,可“后面就慢慢沒(méi)有了”。如今她最主要的工作是幫鎮上的孕婦建檔、提醒產(chǎn)檢、做信息管理。

即便是產(chǎn)檢,衛生院也往往建議孕產(chǎn)婦到縣里或市里去做?!艾F在產(chǎn)檢項目很多,早期幾次產(chǎn)檢都是重要的排畸形檢查,我們基層沒(méi)有條件做,也缺人手,大家也就不往我們這里跑,轉移到縣里或市里去了?!毙嵏嬖V南風(fēng)窗。

產(chǎn)檢況且如此,肖潔所在的衛生院也不具備應對難產(chǎn)、產(chǎn)后出血的緊急處理能力,轉診路上也可能耽誤時(shí)間,安全起見(jiàn),孕產(chǎn)婦們也傾向于去條件更好的醫院分娩。

“現在很多人晚婚晚育,加上二胎,高危人群比較多,像年齡超過(guò)35歲的、多次流產(chǎn)的、剖宮產(chǎn)的,都算是高危因素,都得更小心,現在的孩子也比較寶貝?!毙嵳f(shuō)。

在基層產(chǎn)科工作了10年,肖潔在系統的神經(jīng)末梢處、每年的孕婦建檔數字里,見(jiàn)證著(zhù)生育的變化。

二孩放開(kāi)后,她所在鄉鎮建檔的孕產(chǎn)婦數字竄到了高峰,一年就有600多人。到了2019年,建檔數字就降至不足300人,過(guò)去3年里,“一年也就100多個(gè)”。

不僅如此,肖潔所在鄉鎮原先的一家私立醫院也停掉了分娩業(yè)務(wù),縣里的另外兩家私立醫院也不再提供助產(chǎn)服務(wù)。

即便是段濤所在的上海市第一婦嬰保健院這樣的大型婦幼專(zhuān)科三甲醫院,分娩量也從2016年的3.4萬(wàn)名,減少到如今的2.4萬(wàn)名到2.5萬(wàn)名之間。

黃亞夢(mèng)離開(kāi)產(chǎn)科已經(jīng)一年多了。2023年辭職之前,她在江蘇一家三甲醫院產(chǎn)科工作了8年。她也從沒(méi)想過(guò),這間產(chǎn)科會(huì )關(guān)停,而她會(huì )從助產(chǎn)士分流到其他科室當護士。

同樣的夜班,她要勉強自己去適應從“迎接新生命”到“搶救病人”的轉變,面對男性患者、死亡病例。不堪重負之后,她辭職進(jìn)了一家醫療類(lèi)公司,過(guò)起了朝九晚六的生活。只有當熱搜上彈出“產(chǎn)科關(guān)停潮”的消息,她才唏噓地回憶起從前在產(chǎn)房里“洗娃娃”的苦中作樂(lè )。

但對于另外一些產(chǎn)科醫生來(lái)說(shuō),產(chǎn)房里仍然忙碌。

至少北京某三甲醫院產(chǎn)科醫生薛語(yǔ)對產(chǎn)婦數量變化沒(méi)有明顯的觀(guān)感?!按筢t院沒(méi)有小醫院感受到的沖擊多,稍微是少了一些,”她告訴南風(fēng)窗,“大醫院還是搶救中心,別的地方處理不了的會(huì )轉院過(guò)來(lái),所以沒(méi)有太大區別……北上廣大醫院永遠人滿(mǎn)為患?!?/span>

當人們?yōu)橐恍┊a(chǎn)科門(mén)庭冷落的消息而感慨時(shí),一些孕產(chǎn)婦現身說(shuō)法,表示疑惑:我去的醫院,排隊產(chǎn)檢的人太多、候診等待時(shí)間太長(cháng)了。

我們依然能從統計數字里讀出這份冷暖不同的現實(shí):盡管新生兒數字在減少,但2023年902萬(wàn)的新生兒,基數仍然很大。


產(chǎn)科退潮的多重考量

新生兒數字的變化,是產(chǎn)科調整的大環(huán)境和導火索,卻不是唯一的因素。

細究其里不難發(fā)現,調整產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫院當中,最顯著(zhù)的一類(lèi)是縣區級的中醫院。青島市黃島區第二中醫醫院就在通知中道出了調整產(chǎn)科服務(wù)的考量:我院將更加突出中醫特色。

另一類(lèi)作出調整的則是鄉鎮基層衛生院。和肖潔的處境類(lèi)似,廣西武宣縣祿新鎮中心衛生院也在通告中表示:住院分娩的高風(fēng)險孕產(chǎn)婦逐年增加,潛在風(fēng)險指數很高,結合我院實(shí)際,停止接產(chǎn)服務(wù)。

與此同時(shí),“關(guān)停產(chǎn)科”的說(shuō)法也不嚴謹,因為產(chǎn)科有包括但不限于分娩接產(chǎn)的多項服務(wù),醫院宣告停診的大多只針對“分娩服務(wù)”,而門(mén)診產(chǎn)檢、產(chǎn)后康復等服務(wù)大多保留;相比之下,直接停止所有產(chǎn)科業(yè)務(wù)的醫院是少數。

贛州市第五人民醫院是直接宣告停止產(chǎn)科服務(wù)的一家三甲醫院,而這家醫院的專(zhuān)長(cháng)是防治肝病、肺病、職業(yè)病、感染病。

同樣宣告產(chǎn)科停診的寧波鄞州區第二醫院,其產(chǎn)科資源及服務(wù)并入了鄞州人民醫院婦女兒童醫學(xué)中心。有當地民眾稱(chēng):鄞州二院的強項是腎病,周?chē)笥岩话闵薅紩?huì )選擇離它不遠的明州醫院。

怎么理解這些調整呢?若查詢(xún)各地市提供助產(chǎn)服務(wù)的醫療機構名單,會(huì )發(fā)現它主要集中在專(zhuān)門(mén)的婦幼醫院和綜合性的三甲醫院,前者突出術(shù)業(yè)有專(zhuān)攻,后者則承擔疑難雜癥、危重孕產(chǎn)婦救治。不在二者之列的醫院,往往更容易被調整。

3月27日,回應相關(guān)問(wèn)題時(shí),衛健委在《通知》中強調公立醫療機構要承擔產(chǎn)科服務(wù)兜底責任,但沒(méi)有否定助產(chǎn)服務(wù)規劃布局和資源調整的行動(dòng),而是根據人口規模、地區特點(diǎn),對應當配備的醫療服務(wù)機構數量給出了原則底線(xiàn)和規范。

事實(shí)上,過(guò)去十余年間,中國醫院經(jīng)歷了一個(gè)規??焖贁U張的時(shí)期,由此也引發(fā)了許多新問(wèn)題,床位利用率就是其中之一。

2019年,華中科技大學(xué)一篇《三級綜合公立醫院產(chǎn)科績(jì)效考核體系構建與應用研究》論文,經(jīng)實(shí)證對比后指出,現實(shí)中,產(chǎn)科床位利用效率兩極化嚴重。

其調研的一家醫院,床位供不應求,醫務(wù)人員高負荷工作,也會(huì )降低患者就醫體驗,相應的醫療糾紛數量也更多;而另外兩家樣本醫院則是床位利用率過(guò)低,資源有閑置現象。

在提升效率的指揮棒下,就有了重新規劃、調整資源的空間。不僅如此,床位利用率又是醫院績(jì)效考核的重點(diǎn)指標,也就成了調整科室資源的另一重推動(dòng)力。

于是,我們看到鄞州區第二醫院并入人民醫院婦女兒童醫學(xué)中心,中醫院們開(kāi)始瘦身、聚焦于自己的專(zhuān)長(cháng),而那些先天不足的鄉鎮衛生院接受了自己的局限性。


產(chǎn)科之難

無(wú)論是資源優(yōu)化配置的需要,還是為產(chǎn)婦的安全考量,對比其他科室,產(chǎn)科都處在相對弱勢的地位。

在“救救產(chǎn)科”的微博呼吁里,段濤提及:“產(chǎn)科運行成本高,不管你一天生幾個(gè)孩子,你都得有24小時(shí)開(kāi)放的產(chǎn)房和手術(shù)室,你需要365天24小時(shí)隨時(shí)都在現場(chǎng)的產(chǎn)科醫生、新生兒科醫生、麻醉科醫生、助產(chǎn)士,一天三班倒?!?/span>

不僅如此,產(chǎn)科風(fēng)險大?!澳呐率呛苷5脑袐D生孩子,也有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、子宮破裂、臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫,更不要說(shuō)那些有內外科合并癥的高危孕婦了。一旦有意外會(huì )帶來(lái)很大的醫療糾紛和巨額賠償,不僅僅是醫院要賠,科室跟著(zhù)要賠,當事產(chǎn)科醫生本人也要按照比例賠償?!倍螡龑?xiě)道。

與此同時(shí),三級公立醫院還要面對被業(yè)內稱(chēng)為“國考”的績(jì)效考核壓力。國考引導三級醫院解決疑難雜癥、做高難度手術(shù)的初衷,與產(chǎn)科“保障母嬰安全”的服務(wù)原則不相適配。

矛盾集中在CMI指數和四級手術(shù)兩項考核指標上。CMI指數越高,意味著(zhù)醫院收治疑難危重癥的水平就越高?!爱a(chǎn)科的CMI指數很低,只有可憐的不到1?!倍螡赋?,“產(chǎn)科的四級手術(shù)很罕見(jiàn),比罕見(jiàn)病還要罕見(jiàn)?!?/span>

來(lái)自成都市第三人民醫院、四川省人民醫院、成都大學(xué)附屬醫院的研究者印證了這一點(diǎn)。他們分析了某三甲醫院2015—2020年的16380例病案信息,做過(guò)手術(shù)的孕產(chǎn)婦中,以一級和二級手術(shù)為主,占比93.71%。

“產(chǎn)科做得好的時(shí)候更多是順產(chǎn),預防工作做好了,就沒(méi)有各種并發(fā)癥,CMI指數很低很低,也不需要手術(shù),自己順產(chǎn)生就可以了。孕期管理做得不好,分娩管理得不好的時(shí)候,會(huì )有很多的并發(fā)癥,會(huì )有很多的大搶救,CMI指數和手術(shù)級別反而上去了,指標好看了,但遭殃的是孕產(chǎn)婦?!倍螡忉?。

不僅是科室的管理者,一線(xiàn)產(chǎn)科醫生還有另一重壓力。

薛語(yǔ)深感孕產(chǎn)婦及家屬對醫生的不信任度與日俱增,錄音錄像的就診者幾乎翻倍:“產(chǎn)婦經(jīng)常接受不了自己在孕期的一些突發(fā)合并癥,或者生孩子出血搶救,堅定地認為是醫院給她看壞了?!币晃粡V西產(chǎn)科人也感慨:二孩放開(kāi)時(shí)那么忙都沒(méi)覺(jué)得累,現在產(chǎn)婦少了,但是醫保DRG,還有其他的開(kāi)會(huì )、臺賬什么都要做,越來(lái)越心累。

薛語(yǔ)多次想過(guò)辭職,但即便如此,門(mén)診坐診時(shí),遇上一個(gè)抗拒治療、只想吃中藥的患者,最終她還是用自己的情面,給對方加號聯(lián)系了第二天主任的專(zhuān)家號。


下一個(gè)目標,生育友好醫院

工作內容轉向孕產(chǎn)婦管理的這些年里,肖潔的工作并不輕松。建一份孕婦檔案之后,管理要求也越來(lái)越嚴格。

“懷孕3個(gè)月要提醒她們做NT初篩,4個(gè)月要做唐氏篩查,5個(gè)月要做三維彩超,這幾項都是重要的排畸形檢查,到時(shí)間了我們一定要打電話(huà)催她們去產(chǎn)檢,如果我們做不到位,就要被上級批評?!毙嵳f(shuō)。

在她工作的鄉鎮衛生院,提醒產(chǎn)檢是“二孩”政策放開(kāi)后增加的一項要緊工作,而現在,要求比之前更高。提醒產(chǎn)檢以后她還需要電話(huà)回訪(fǎng),確認產(chǎn)檢是否完成,一名產(chǎn)婦大概要完成10次左右的產(chǎn)檢,而高危產(chǎn)婦更是重點(diǎn)關(guān)注對象,管理愈發(fā)精細—肖潔把這個(gè)變化歸結為:從追求數量到追求質(zhì)量。

在衛健委的《通知》里,“強化助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量管理”寫(xiě)在了突出位置,對諸如剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)間,也提出了更高的細致要求:緊急剖宮產(chǎn)自決定手術(shù)至胎兒娩出時(shí)間,努力控制在30分鐘以?xún)炔⒅鸩娇s短。

不僅如此,“生育友好醫院”也成為政策文件、從業(yè)者、普通孕產(chǎn)婦的共同期待—它具體到產(chǎn)婦能不能住進(jìn)更人性化的單人間,能否享受鎮痛分娩服務(wù),又或者家屬是否有機會(huì )陪伴分娩,醫患溝通是否良性,服務(wù)價(jià)格是否普惠……

苗靈是一名新手媽媽?zhuān)性缙诋a(chǎn)檢時(shí),她掛了上海一家婦嬰醫院的普通門(mén)診,光候診等叫號就需要大半天時(shí)間,等做完檢查,一天就過(guò)去了。為了節省時(shí)間,她只好去掛費用更貴的特需門(mén)診,才有了一路綠燈的暢通體驗。

孕晚期出現疑似臨產(chǎn)的跡象時(shí),她掛了兩次急診,但第一家醫院醫生的解釋沒(méi)有解答她的困惑,只是讓她回家繼續觀(guān)察。幾天后,焦慮不已的她換了第二家醫院,才得到了解答和安撫。

在上海東方醫院婦產(chǎn)中心,同樣的特需門(mén)診,她感受到不同的服務(wù)。不僅有預檢臺幫忙開(kāi)好檢查,讓她直接進(jìn)診室,醫生劉銘更耐心解答了她的疑惑?!八簧蟻?lái)就安慰了我的玻璃心,包括其他醫生和護士,整個(gè)團隊都特別能夠給我安全感和人文關(guān)懷,就是會(huì )記住每一個(gè)產(chǎn)婦,還會(huì )主動(dòng)解決問(wèn)題,并且安慰好?!泵珈`說(shuō)。

事實(shí)上,許多醫院和醫生都在更新理念,提供更人性化的產(chǎn)科服務(wù)。

最顯著(zhù)的一個(gè)進(jìn)步是推廣無(wú)痛分娩。人們逐漸意識到,分娩疼痛只是增加產(chǎn)婦的痛苦和恐懼,忍耐產(chǎn)痛不會(huì )給生育帶來(lái)實(shí)質(zhì)價(jià)值。衛健委數據顯示,2022年,913家試點(diǎn)醫院分娩鎮痛率從7年前的27.5%提升到60.2%。

但值得注意的是,限于傳統觀(guān)念、經(jīng)濟負擔、麻醉師人手不足等因素,衛健委分娩鎮痛試點(diǎn)專(zhuān)家工作組組長(cháng)米衛東在2022年指出,中國整體分娩鎮痛普及率只有30%,仍有近七成女性承受著(zhù)分娩疼痛。

生育率走低,但渴望生育的人群依然龐大。收縮調整之后的產(chǎn)科,今后的生存和發(fā)展,拼的不外乎是技術(shù)、服務(wù)、質(zhì)量。

(文中肖潔、黃亞夢(mèng)、薛語(yǔ)、苗靈為化名)


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