花都區(qū)山下村衛(wèi)生站分站，村醫(yī)徐滿潮在為村民量血壓

74歲的陳耀良從村衛(wèi)生站的診室出來，轉(zhuǎn)向一旁的藥房，將處方遞了進(jìn)去。藥房里遞出來一支阿昔洛韋軟膏，陳耀良用手機(jī)掃了下付款碼，給對(duì)方付了一塊錢。這是他本次就診的全部費(fèi)用，如果更準(zhǔn)確點(diǎn)說的話，那一塊錢是本次就醫(yī)的掛號(hào)費(fèi)。

那藥費(fèi)呢？藥費(fèi)不要錢。

這個(gè)場(chǎng)景的背后，是廣州市花都區(qū)施行了近十三年的“一元錢看病”政策。2008年，花都區(qū)政府發(fā)布《關(guān)于批轉(zhuǎn)花都區(qū)開展農(nóng)村衛(wèi)生站免費(fèi)為農(nóng)民治病（試 點(diǎn)）工作實(shí)施方案的通知》，其中提出村衛(wèi)生站免費(fèi)為農(nóng)民治病，每次只收一元掛號(hào)費(fèi)，若需注射再收一元注射費(fèi)。

同年5月，花都區(qū)16個(gè)村開始試點(diǎn)“一元錢看病”，第二年6月，試點(diǎn)擴(kuò)大到57個(gè)行政村衛(wèi)生站，2010年9月，全區(qū)196個(gè)村衛(wèi)生站全部覆蓋。

該政策只在村衛(wèi)生站施行，具有本村戶口的村民享受該服務(wù)，不限次數(shù)。其診療范圍覆蓋常見病和多發(fā)病，也包括高血壓和2型糖尿病等慢性病。村民在村衛(wèi)生站看病，除了一元錢的掛號(hào)費(fèi)和注射時(shí)另加的一元錢，藥費(fèi)等其余費(fèi)用均由醫(yī)保門診報(bào)銷＋區(qū)財(cái)政保障的方式承擔(dān)。

村衛(wèi)生站的藥品目錄根據(jù)國家基本藥物目錄制定，目前有200余種藥品。一般村民看病可以開3天左右的藥量，慢性病等特殊病人可以開半個(gè)月甚至一個(gè)月的藥量，費(fèi)用均是一元。

當(dāng)?shù)卣嫉臄?shù)據(jù)顯示，從2010年4月到2020年4月的10年間，花都區(qū)村民享受診療服務(wù)1126.2萬人次，為農(nóng)民直接減負(fù)1.88億元。

系 統(tǒng)

在陳耀良一元錢就可以看病的背后，是一個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)。

這個(gè)系統(tǒng)，首先需要建設(shè)資金，也即明確籌資方式。整體上，區(qū)財(cái)政在前期是出資主體，后期主要由醫(yī)保門診統(tǒng)籌預(yù)算負(fù)擔(dān)。但村醫(yī)工資、工作經(jīng)費(fèi)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理經(jīng)費(fèi)、專職人員管理工資和村衛(wèi)生站建設(shè)和改造費(fèi)用一直均由區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

村民到村衛(wèi)生站看病的費(fèi)用實(shí)行定額包干。最初的定額來源于花都區(qū)衛(wèi)健局對(duì)兩個(gè)村衛(wèi)生站近3年的門診資金運(yùn)行情況的調(diào)研，結(jié)果顯示村衛(wèi)生站每年人均門診費(fèi)用為32.3元。所以在2008年試點(diǎn)時(shí)，每人每年的定額為30元。第二年提高到40元，2011年至今，提高到50元。

如陳耀良去就診的山下村衛(wèi)生站分站，服務(wù)村民900人，那這個(gè)站一年有4.5萬元的看病費(fèi)用供其服務(wù)范圍內(nèi)村民消耗。

2008年至2014年間，村民看病費(fèi)用從新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)中支出。2015年，醫(yī)保變?yōu)槭屑?jí)統(tǒng)籌后，區(qū)財(cái)政進(jìn)行全額保障。次年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合，村民在衛(wèi)生站就醫(yī)費(fèi)用先由醫(yī)保門診報(bào)銷，不足的再由區(qū)財(cái)政二次報(bào)銷。

其次，該系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)需要基本完備的硬件設(shè)施?；ǘ紖^(qū)196個(gè)村衛(wèi)生站，都經(jīng)過了標(biāo)準(zhǔn)化改造，以達(dá)到業(yè)務(wù)用房使用面積不少于100平方米、滿足“六室（候診室、診室、治療處置室、值班室、預(yù)防保健室、消毒室）一房（藥房）一衛(wèi)（衛(wèi)生間）”的功能設(shè)置和配備19種基本的醫(yī)療設(shè)備以及辦公設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)。

再次是人才問題。村衛(wèi)生站的醫(yī)生分為兩類，一類是像山下村衛(wèi)生站分站的徐滿潮一樣，性質(zhì)是政府購買服務(wù)，屬編制外；一類是通過區(qū)內(nèi)的招錄考試后，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐到村衛(wèi)生站，屬編制內(nèi)。目前為止，徐滿潮這類政府購買服務(wù)性質(zhì)的編制外村醫(yī)占據(jù)多數(shù)。

兩類村醫(yī)遵循統(tǒng)一的準(zhǔn)入門檻：新入職的村醫(yī)須取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或以上資格，護(hù)理人員須取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。編制內(nèi)村醫(yī)收入主要來自區(qū)財(cái)政的補(bǔ)助，公開的數(shù)字在每年14萬~16萬元。編制外村醫(yī)每年有3.1萬元的補(bǔ)助和2萬元的公衛(wèi)職能補(bǔ)助，外加村衛(wèi)生站的那一元錢的掛號(hào)費(fèi)和一元錢的注射費(fèi)。

由于看病費(fèi)用是定額包干，所以村衛(wèi)生站每個(gè)月要做計(jì)劃來保證一年經(jīng)費(fèi)的均衡使用。如果村醫(yī)一年開出的藥品總額超出定額額度，則需要村醫(yī)自己掏錢補(bǔ)足。

徐滿潮所在的衛(wèi)生站，每個(gè)月做兩次計(jì)劃，大都在每月的5日和25日向鎮(zhèn)衛(wèi)生院主管部門提交衛(wèi)生站需要補(bǔ)充的藥品和耗材。衛(wèi)生院接到計(jì)劃后，經(jīng)過審核上報(bào)區(qū)衛(wèi)生行政部門，再由后者安排物流公司統(tǒng)一配送，藥品統(tǒng)一結(jié)算，村衛(wèi)生站不參與購買流程，也不經(jīng)手經(jīng)費(fèi)。

為了使這個(gè)系統(tǒng)規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)，花都區(qū)建立了下鄉(xiāng)巡查制度，區(qū)衛(wèi)生行政部門選派人員每周下鄉(xiāng)對(duì)村醫(yī)工作進(jìn)行隨機(jī)抽查。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立村醫(yī)管理辦公室，負(fù)責(zé)檢查村醫(yī)的診療行為，將檢查結(jié)果計(jì)入績效考核結(jié)果。村醫(yī)每天需進(jìn)行日?qǐng)?bào)，將處方、費(fèi)用、診療記錄等上報(bào)信息系統(tǒng)。若發(fā)現(xiàn)異常，系統(tǒng)將錯(cuò)誤信息自動(dòng)反饋給村醫(yī)。

并非新鮮事

花都區(qū)的“一元錢看病”近來雖引人注目，但從時(shí)間角度而言，這算不得新鮮事。徐滿潮記得，在自己小的時(shí)候，自己家所在的花都區(qū)三華村就已經(jīng)是“五毛錢看病”。他告訴南風(fēng)窗記者，那時(shí)村衛(wèi)生站的運(yùn)轉(zhuǎn)靠村里的合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和村集體的出資。當(dāng)時(shí)他們村有一定的工業(yè)基礎(chǔ)，所以村集體有能力負(fù)擔(dān)村衛(wèi)生站的開銷，但之后并未延續(xù)下來。

距離三華村50公里的清遠(yuǎn)市清城區(qū)古城社區(qū)從1968年開始設(shè)置了一個(gè)衛(wèi)生室，由居委會(huì)聘請(qǐng)兩名鄉(xiāng)醫(yī)坐診，居民看病只需交一元，其余費(fèi)用由居委會(huì)補(bǔ)貼。這一做法一直延續(xù)了下來。

另外，在空間上，花都區(qū)也并非唯一推行“一元錢看病”的地區(qū)。在花都區(qū)開始試點(diǎn)“一元錢看病”的同時(shí)，寧夏和山東兩省拿到衛(wèi)生部“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”實(shí)驗(yàn)研究的試點(diǎn)資格，開始在本省部分地區(qū)試點(diǎn)“一元錢看病”。

寧夏的試點(diǎn)雖然得到不少媒體的表揚(yáng)，但也露出一些問題。其一，銀川市的一元錢看病因?yàn)橘Y金問題，限制了每人一年不超過六次，超過次數(shù)需自費(fèi)。其二，村衛(wèi)生站收歸后，以往承包的村醫(yī)收入降低，引發(fā)不少抵觸情緒。其三，寧夏一元錢看病雖將城鎮(zhèn)居民也納入其中，但城鎮(zhèn)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生站信任度不高，就醫(yī)積極性低，需求依然投向大醫(yī)院。

花都區(qū)目前的“一元錢看病”克服了次數(shù)限制問題和部分解決了編制內(nèi)村醫(yī)收入問題。但編制外村醫(yī)的收入，與編制內(nèi)村醫(yī)存在差距。

徐滿潮從1998年開始就在承包村衛(wèi)生站，當(dāng)時(shí)，他每月的收入就達(dá)到2000多元。2008年村衛(wèi)生站收回時(shí)他也有過短暫的抵觸，之后有了相關(guān)的補(bǔ)貼措施，雖然沒有自己承包掙得多，但差距不是特別大。而真正讓他安下心來的，是他有不少非本村的病人，他們來看病不享受“一元錢”政策，按市場(chǎng)價(jià)繳費(fèi)，這塊的收入歸他。

因?yàn)檫@樣的病人不少，徐滿潮自己花錢雇了兩名護(hù)理人員。3名醫(yī)務(wù)人員的配置在花都區(qū)所有的村衛(wèi)生站中算極少數(shù)，大部分衛(wèi)生站都是只有一人。

但并非每個(gè)編制外村醫(yī)都像徐滿潮一樣有不錯(cuò)的口碑和醫(yī)術(shù)，可以吸引村外病人。所以，如何提高和保障編制外村醫(yī)收入，是“一元錢看病”仍需完善之處。同時(shí)，村醫(yī)醫(yī)術(shù)的高低也影響著村民就診的選擇。

記者在徐滿潮所在衛(wèi)生站遇到五公里外五華村的徐女士，她稱自己村里醫(yī)生醫(yī)術(shù)不佳，而且對(duì)村民拿藥限制過于嚴(yán)苛，所以她去了一次后再?zèng)]去過。

不同于徐女士，來山下村衛(wèi)生站分站看病的本村村民，向記者表示“一元錢看病”的確帶來不少利好。

慢性病福音

作為一個(gè)慢性病患者，山下村老陳比旁人更能體會(huì)一元錢看病帶來的利好。高血壓十多年來，老陳沒算過一元錢看病政策幫他省了多少藥費(fèi)，只是大概記得，在這個(gè)政策沒出之前，他每次去藥店買藥，花費(fèi)在20元左右，一個(gè)月買三次。

而現(xiàn)在，買藥支出基本可以忽略不計(jì)。

老陳年紀(jì)大了算不清楚，徐滿潮替他給記者算了筆賬。他每次來村衛(wèi)生站，徐滿潮會(huì)給他開兩周左右的藥，藥品原價(jià)約在50元，一個(gè)月開兩次藥，花費(fèi)就是100元，一年下來在1200元左右。但老陳付的只是每次去村衛(wèi)生站時(shí)的那一塊錢掛號(hào)費(fèi)，一年24塊錢。

徐滿潮坦言，相比于偶發(fā)性或其他類型的患者，一元錢看病的福利性對(duì)慢性病患者是最顯著的。

在他負(fù)責(zé)的山下村衛(wèi)生站分站服務(wù)范圍內(nèi)，有高血壓患者80名，糖尿病患者30名。按照給老陳算的賬來看，80名高血壓患者一年減負(fù)共計(jì)約9.6萬元。

而根據(jù)花都區(qū)2018年公布的數(shù)據(jù)，截至2018年6月30日，該區(qū)納入慢性病管理的高血壓患者有44395人，糖尿病患者有15352人。這其中除去一定比例城市居民慢性病患者后，剩余的農(nóng)村居民慢性病患者，在減負(fù)金額上也是較為可觀。

另外，村衛(wèi)生站在做好基本診療服務(wù)的同時(shí)，還負(fù)責(zé)本村的公共衛(wèi)生服務(wù)和加入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診情況及時(shí)更新，同時(shí)，對(duì)高血壓患者和2型糖尿病患者提供健康管理服務(wù)。

這些工作瑣碎且日常，但在“一元錢看病”政策下，村衛(wèi)生站規(guī)范化建設(shè)后一個(gè)明顯的作用是，對(duì)村民的健康風(fēng)險(xiǎn)有一定的“監(jiān)測(cè)”作用。徐滿潮一日在村衛(wèi)生站坐診時(shí)看到村里一個(gè)老人路過，他見老人走路時(shí)步履不穩(wěn)，跟他打招呼后又發(fā)現(xiàn)他口齒不是很清。

徐滿潮知道他是高血壓患者，看到這種情況就喊他進(jìn)去做個(gè)基本檢查，發(fā)現(xiàn)血壓很高。他知道這是中風(fēng)的前兆，就趕緊通知老人家人，將其送到醫(yī)院治療，避免了一次風(fēng)險(xiǎn)。早前他還給一位心梗的老人做過心肺復(fù)蘇，為老人贏得了急救時(shí)間，挽回一條命。

這都是些頗具戲劇性的場(chǎng)景，更多的時(shí)候村醫(yī)們的“監(jiān)測(cè)功能”施展在跟村民們的交談、定期的體檢和不定時(shí)隨訪中。

“一元錢看病”給基層民眾帶來的利好顯而易見，但這樣一個(gè)民生政策的終極價(jià)值并非在某個(gè)地區(qū)做到極致，而在于可以將其大范圍推廣，惠及更多普通百姓。

但現(xiàn)有的實(shí)踐可能會(huì)讓人覺得，“一元錢看病”只適合在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)推行，因?yàn)檫@些地方政府有雄厚的收入對(duì)該政策加以保障，而經(jīng)濟(jì)情況一般的地區(qū)難以為繼。

但事實(shí)或許并非如此。從花都區(qū)的實(shí)踐來看，當(dāng)?shù)卣磕暝凇耙辉X看病”項(xiàng)目上投入的資金并沒有我們想象中那么大，截至2019年，花都區(qū)在此項(xiàng)目上共投入1.98億元，年均投入1800萬元，約占同時(shí)期花都區(qū)年均一般公共預(yù)算收入的0.25%。

當(dāng)年，神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”的模式引起熱議的時(shí)候，時(shí)任縣委書記、“神木模式”的設(shè)計(jì)者郭寶成曾回應(yīng)外界對(duì)該模式復(fù)制性的質(zhì)疑時(shí)說道，“免費(fèi)醫(yī)療的投入，不過是一個(gè)縣少蓋半座樓、少修半條路的事。”這也從側(cè)面說明，“一元錢看病”這類模式并非離了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)后就無法推行，相比于資金投入，對(duì)復(fù)制這類政策而言，施政者為民著想的決心可能更為重要。